L’approccio chirurgico è mandatorio nella terapia delle metastasi polmonari.  L’asportazione completa è l’obbiettivo da raggiungere.  Ora la scoperta di ulteriori insospettate metastasi all’atto chirurgico è esperienza non infrequente.    La cosa pone il problema se la toracoscopia video-assistita sia adeguata visto che non consente una palpazione manuale. Conseguentemente la toracoscopia video-assistita  (VAT), è stata proposta come approccio da riservare nel trattamento delle metastasi unilaterali., ma anche così i vantaggi della metodica sono frustrati dalla impossibilità di rilevare ulteriori noduli.  Per superare questa difficoltà abbiamo utilizzato un approccio trans-xifoideo, attraverso il quale si possono raggiungere entrambi gli emitoraci senza eseguire una sternotomia. La tecnica è minimamente invasiva e consente l’esplorazione di entrambi i polmoni, alla scoperta di metastasi occulte.  L’esperienza è stata condotta su 29 pazienti. la diagnosi di metastasi polmonari con cui venivano alla nostra osservazione era controllata con una nuova tomografia computerizzata ( TC ).  La risposta di una completa scomparsa del primitivo tumore  e  della resecabilità delle metastasi, pone l’indicazione all’intervento che viene eseguito 8 giorni dopo la risposta radiologica.   Un primo trocar viene inserito nel quarto spazio intercostale del lato della lesione documentata, o per lo meno della principale.   Altri due trocars vengono inseriti nel quinto e nel settimo spazio. quindi un’incisione cutanea trasversale viene praticata all’estremità inferiore della gabbia toracica sulla linea mediana.  Si incide la linea alba per una lunghezza di otto centimetri, giusto sufficiente per introdurre una mano.   Viene resecata l’appendice xifoide senza entrare nella cavità peritoneale.  Sotto visualizzazione toracoscopica, si introduce una mano dietro lo sterno e si dissocia delicatamente il tessuto areolare-cellulo-adiposo lì presente.     Per via toracoscopica si incide la pleura da permettere l’introduzione della mano nella cavità pleurica e si palpa tutto il parenchima polmonare.              Quindi si individuano con le dita le zone del polmone che la TC  dichiarava contenere  metastasi , ed eventualmente altre sfuggite o in dubbio all’indagine radiologica.   Individuate venivano escisse con endostapler o laser.    In questa fase la mano aiuta l’esposizione delle zone da resecare e/o protegge il tessuto da risparmiare. Le stesse manovre vengono eseguite per l’altro polmone.   Non abbiamo sofferto mortalità o morbilità maggiore.   Breve il ricovero ospedaliero, minimo il dolore post- operatorio, comunque minore rispetto ad altre procedure come la sternotomia.     Sono stati trovati, nella nostra esperienza, 28 noduli dei lobi superiori, 32 nei lobi inferiori, 9 in quelli mediani, 7 nella pleura viscerale, complessivamente.   In conclusione, considerando che la resezione radicale del tumore con tutte le eventuali metastasi polmonari è obbiettivo della chirurgia, perchè questa possa essere risolutiva, la nostra proposta è di considerare questa tecnica.    Infatti il limite della radiologia di evidenziare con certezza tutte le metastasi polmonari, si associa alla difficoltà di trattare entrambi i polmoni in un tempo, con le tecniche tradizionali.   Lo sviluppo di TC sempre più sofisticati consente progressi significativi, ma piccole metastasi possono non essere viste. Da qui la nostra proposta di  proporre in questi pazienti l’esplorazione di entrambi i polmoni con tecnica manuale.