Chirurgia endoscopica transanale
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La chirurgia transanale (TEM, Transanal Endoscopic Microsurgery) rappresenta un classico esempio di come le tecniche endoscopiche possano essere attuate all´interno di organi cavi con l´intento, in casi selezionati, di evitare interventi altamente demolitivi, come per esempio un´amputazione di retto per via addominoperineale con confezionamento di colostomia terminale.
Questo tipo di intervento trova indicazione in tumori benigni villosi sessili con displasia da severa a grave, in carcinomi allo stadio T1 con intento curativo ed allo stadio T3 con intento palliativo in pazienti che non possono affrontare un intervento chirurgico demolitivo per controindicazioni di carattere generale anestesiologico e qualora il tumore sia stenosante o sanguinante.
L’esperienza condotta in questi anni presso i centri che si dedicano a tale metodica ha permesso di allargare le indicazioni dell’intervento a carcinomi in stadio più avanzato dopo trattamento radio-chemioterapico preoperatorio che realizzi unna riduzione della lesione neoplastica ( downstaging ). Questo approccio consente di trattare oltre i tumori T1 anche i tumori T2 con intento curativo.
L´accurata selezione dei pazienti da sottoporre a questo tipo di trattamento è essenziale: l´esplorazione digitale (che permette di apprezzare la sede e la mobilità della lesione), la rettoscopia con strumento rigido (distanza della lesione dalla rima anale, biopsie multiple), l´ecografia endorettale e la TC della regione perirettale (grado e profondità di infiltrazione nelle pareti del retto, infiltrazione del grasso perirettale e presenza di linfonodi patologici) sono gli esami diagnostici necessari ad una accurata stadiazione della malattia e quindi alla valutazione della fattibilità della TEM.
Sono aggredibili con la TEM lesioni del retto extraperitonea-le situate entro i 15 cm di distanza dalla rima anale, che non occupino più dei 2/3 della circonferenza del viscere (Tab. 5.3).
In anestesia generale, il paziente viene posizionato a seconda della sede della lesione in modo che la stessa giaccia su di un piano inferiore rispetto alla posizione dell´operatore. Viene introdotto nel retto un apposito rettoscopio operatore del diametro di 40 mm, a tenuta stagna, per poter mantenere una distensione del retto tramite CO2 a bassa pressione. Al suo interno è presente un´ottica stereoscopica collegata ad una fonte luminosa ed ad una telecamera che permette la visione sul monitor esterno. È possibile inserire sino a 4 strumenti operatori tramite delle valvole a tenuta (Fig. 5.36). L´operatore esegue l´intervento di resezione con l´elettrobisturi scollando i piani sottomucosi e muscolari (Fig. 5.37) con l´elettrobisturi, mentre un secondo operatore provvede all´aspirazione del sangue e al lavaggio del campo operatorio.Terminata la resezione è possibile eseguire la sutura diretta del margine mucoso onde prevenire una possibile emorragia o la comparsa di stenosi secondaria ad una guarigione per seconda intenzione. La ristrettezza del cam po operatorio e lo stretto angolo di movimento degli strumenti rendono necessaria una certa destrezza ed esperienza per eseguire gli interventi più complessi.
Tab. 5.3. Indicazioni alla chirurgia endoscopica transanale.
• Resezione di adenomi villosi
• Resezioni di carcinomi rettali allo stadio T1 e T2
• Resezioni palliative di carcinomi rettali allo stadio T3
• Asportazione di ulcera solitaria del retto
• Rettopessia per prolasso
Fig. 5.36. Rettoscopio operatore posizionato per chirurgia endoscopica transanale: il rettoscopio è mantenuto in sede per mezzo di un braccio snodato; l´ottica a visione diretta binoculare per l´operatore è posizionata all´interno dello strumento e collegata ad una microtelecamera e al cavo di illuminazione.
Fig. 5.37. Chirurgia endoscopica transanale: il bisturi elettrico (visibile in basso a destra) esegue il mappaggio sulla mucosa rettale dell´area da resecare in caso di adenoma villoso.
Il decorso operatorio è generalmente rapido e ben tollerato se si esclude una possibile transitoria difficoltà minzionale e di incontinenza fecale, peraltro completamente reversibile, legata alle dimensioni del rettoscopio operatore.
Marcello Paci