Evoluzione della chirurgia epatica
L’ultima riunione dei “Mercoledì dei trapianti” tenutasi prima delle vacanze estive presso l’ospedale Spallanzani di Roma organizzato da Giuseppe Ettorre, con presidente Eugenio Santoro, ha riportato i dati del lavoro del centro trapianti diretto da Ettorre e di quello del Cardarelli di Napoli diretto da Gianni Vennarecci. I due centri sono collegate filiazioni della stessa scuola chirurgica di Eugenio Santoro. I dati riportano un numero complessivo di circa 200 trapianti di fegato per il 2025, con un incremento progressivo nel corso degli anni. Al di là del numero dei trapianti si è discusso sui risultati della chirurgia del fegato per quanto riguarda le ultime novità nel trattamento dell’epatocarcinoma e delle cirrosi con la premessa di un excursus storico.
In passato la patologia epatica, era materia della Medicina interna. Progressivamente la Chirurgia, e da ultimo l’Endoscopia e la Radiologia interventistica si sono associate alla Medicina, in alcuni casi diventando predominanti. Nel secolo scorso la prima manovra cruenta ma a soli fini diagnostici fu la biopsia epatica, diffusa in Italia dalla scuola di Perugia con la tecnica del prof. Menghini, ricordata in tutti i testi di Gastroenterologia del mondo. Ma già prima, si interveniva nel trattamento dell’ascite con le punture evacuative, quando i farmaci erano inefficaci. Poi seguì una tecnica messa a punto negli Stati Uniti e in Italia diffusa dal chirurgo di Siena, Magaldi: il drenaggio peritoneo-venoso con valvola di Le-Veen, o di Denver. Il sottoscritto la praticò ad un certo numero di pazienti negli anni 80 nell’ospedale di Foligno. Si trattava di drenare il liquido ascitico nel sistema venoso centrale come si vede nell’immagine. Ben presto la tecnica fu abbandonata con lo sviluppo delle tecniche endoscopiche e radiologiche. Tra queste la sclerosi delle varici esofagee in corso di esofago-gastroscopia con ago di Macbeth, nel trattamento in urgenza e/o in elezione dell’emorragia da rottura delle stesse (tra i primi Narducci a Perugia, Paci a Foligno), sostituiva l’apposizione della sonda a palloni di Blakemore-Sengstaghen.
Compare poi la radiologia interventistica con la TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico trans-giugulare), che prendeva il posto degli innumerevoli interventi di anastomosi porto-cava nel trattamento dell’ipertensione portale. Comunque entrambi, interventi palliativi che non influenzavano il decorso della malattia epatica, ne curavano solo alcune complicanze. L’obbiettivo di una terapia che affrontasse la patologia di base, cirrosi in primis esitata in alcuni casi in epatocarcinoma, ha dato avvio al vorticoso progresso della chirurgia epatica. Dunque resezioni di segmenti, o interi lobi per tumori, sino al trapianto del fegato da persona deceduta, o di una parte dell’organo da persona vivente, in questo caso sfruttando la capacità rigenerativa del fegato. Aveva cominciato Thomas Starzl negli Stati Uniti d’America a Denver nel Colorado nel 1963, a seguire Sir Roy Calne in Gran Bretagna ed Henri Bismuth in Francia. Anche in Italia Paride Stefanini si cimentò nella chirurgia dei trapianti, che dopo la diffusione mediatica data al primo trapianto di cuore in Sudafrica ad opera di Christiaan Barnard eseguito nel Groote Schuur Hospital nel 1967, ebbe larga diffusione in tutto il mondo.
La diffusione della chirurgia dei trapianti era limitata dal fenomeno del rigetto sino a quando nel 1971 da un fungo del terreno fu isolata la ciclosporina, un potente immunosoppressore, e di seguito tutti gli altri che consentivano una lunga sopravvivenza. Da alcuni anni la pratica delle ampie resezioni e dei trapianti ha portato allo sviluppo di una serie di interventi che potremmo definire collaterali, o alternativi, o integrativi a quelli delle grandi resezioni epatiche sino al trapianto.
Sono la chemioterapia fatta per via arteriosa, ovvero chemio-embolizzazione arteriosa transcatetere (TACE);
l’introduzione del farmaco chemioterapico inserito in microsfere che lo rilasciano in modo controllato (DEB-TACE);
L’embolizzazione semplice (TAE);
La radioembolizzazione con microsfere all’ittrio-90 che irradiano il tumore (Y-90-SIRT).
Per ultimo ricordiamo la tecnica volta a realizzare una ipertrofia del fegato residuo dopo ampia resezione della parte affetta dal tumore. Se il fegato residuo è troppo piccolo non sarà in grado di svolgere le funzioni necessarie alla vita del paziente. Dunque per ottenerne l’aumento di volume, si interrompe il flusso portale ai segmenti epatici da asportare, in modo da convogliare il flusso verso il fegato sano. Si può raggiungere lo scopo con tecnica cruenta percutanea o semplicemente radiologica. Passate alcune settimane, verificato l’aumento di volume si opera il paziente. Una variante recente consiste nell’intervento in due tempi: nel primo si occlude la vena porta e si pratica la resezione senza asportazione. Dopo circa una settimana a ipertrofia realizzata si opera asportando la parte di fegato malato. (ALPPS) acronimo che sta per associazione della separazione del parenchima epatico e della chiusura della vena porta in una epatectomia in due tempi.
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