INTRODUZIONE
Segnaliamo un caso di carcinoide dell’ileo che invita alla discussioe per la rarità di questo tipo di patologia e per talune caratteristiche da esso presentate. Queste consistevano da una parte nella predominanza della sintomatologia biliare su quella più propriamente intestinaleche di per sè poneva problemi di diagnosi differenziale in assenza di una sindrome clinica associata, dall’altra nel carattere milticentrico del tumore , nelle sue cospicue dimensioni in assenza di metastasi evidenti. Infine abbiamo consultato la più recente letteratura sull’argomento.
CASO CLINICO
Si tratta di un paziente giunto alla nostra osservazione per una sintomatologia dolorosa addominale. Era stato sottoposto 20 anni prima a splenectomia per ittero emolitico costituzionale, una figlia soffre attualmente della stessa malattia. Da circa due anni riferisce episodi dolorosi naddominali prevelentemente all’ipocondrio destro, diffusi al mesogastrio con associate alterazioni dell’alvo: periodi di stipsi alternati a periodi di emissione di feci non formate con aumento delle evacuazioni. In due/tre occasioni tale quadro ha lasciato il posto a vere coliche epatiche. All’esame obbiettivo il paziente appare in buone condizioni generali, normale l’obbiettività polmonare e quella cardio-vascolare. L’addome è trattabile, non si apprezzano tumefazioni, dolente l’ipocondrio destro con Murphy posotivo. colecistografia e clisma del tenue documentano una calcolosi della colecisti e una stenosi dell’ultimo tratto del tenue. Il laboratorio segnala un leucocitosi e piastrinosi. Il paziente viene sottoposto ad intervento chuirurgico ( operatore prof. Mario Negri ). Al tavolo operatorio appare una calcolosi della colecisti con idrope, alla colangiografia una calcolosi del coledoco terminale. Si esegue colecistectomia, duodenotomia, papillostomia con estrazione dei calcoli. Si rinviene un polipo della seconda porzione duodenale che viene asportato. QA carico dell’intestino tenue a 70 cm. dalla valvola ileo-cecale si riscontra un tratto di intestino atonico compreso tra due punti molto serrati, imponente adenomegalia mesenterinca distrettuale. L’esame estemporaneo al congelatore documenta una lesione neoplastica , ma rimanda all’esame definitivo per una diagnosi più precisa. Resezione intestinale del tratto interessato ed exeresi del pacchetto linfonodale. Sutura termino-terminale sutura a strati della parete. La diagnosi istopatologiaca fu di btumore carcinoide per il pezzo asportato: 2 dei 5 linfonodi esaminati mostrano massiva metastasi da carcinoide. Il decorso post-operatorio fu regolare e dimesso controllato nel tempo stava bene.
NOTIZIE STORICHE
Merling per primo descrisse nel 1808 una lesione neoplastica con caratteristiche diverse rispetto agli altri tumori fino ad allora studiati. Un comportamento clinico non benigno, ma non decisamente maligno, un’associata sintomatologia funzionale non sempre presente, del tutto catatteristica. Langhans poi nel 1867, e Berger nel 1882 ne dettero una più completa descrizione. Lubarsh subito dopo ne individuò l’origine nelle cripte di Lieberkun. Nel 1890 Ransom dimostrò che la lesione era in grado di dare metastasi. Nel 1920 Gossert e Masson accertarono che il tumore derivava dalle cellule di Kultschitsky dell’epitelio intestinale. Nel 1948 Rapport isolò dalle cellule del tumore la serotonina, che in laboratorio Hamlin e Fisher sintetizzarono nel 1951. L’anno successivo Erspamer dimostrò che le cellule di Kultschitsky producevano serotonina. e Sjoerdsma che derivava dal triptofano. In un lavoro di molti anni fa Sanders e Axtel ne raccolsero 2502 casi riportati in letteratura. Sono interessati tutti i tratti del tubo gastro-enterico ad eccezione dell’esofago. La massima parte a carico dell’appendice, quindi intestino tenue, stomaco, duodeno, diverticolo di Meckel e infine colon-retto.
CLINICA e PATOLOGIA
La sintomatologia clinica del carcinoide non è mai caratteristica ad eccezione di quei sintomi che configurano la sindrome (rush cutanei, crisi ipotensive, attacchi di asma bronchiale, diarrea profusa, ecc..) ma sappiamo che questa non è sempre presente. Il dolore, l’emorragia, l’occlusione sono comunque tra i segni più comuni con differenze significative a seconda della localizzazione. Nello stomaco il dolore è il più spesso frequente a configurare un quadro che mal si distingue dall’ulcera o da cancro; nel duodeno la sintomatologia può avere i caratteri dell’ulcera o di una sindrome occlusiva alta, o di un interessamento ampollare con ittero. Nell’intestino prevale un quadro subocclusivo con dolore e alterazioni dell’alvocome abbiamo trovato anche nel nostro caso. Per quanto riguarda la sindrome nel caso da noi osservato era assente. Negativa la ricerca dell’acido 5-idrossi-indoloacetico nelle urine ( nella sindrome si arriva a 1000-1500 mg. nelle 24 ore); negativo fu l’esame intraoperatorio del fegato per diffusioni metastatiche e questo si accorda con quanto riportato da Moertel e Kuiper che hanno trovato un’alta percentuale di metastasi epatiche nei carcinoidi con sindrome clinica associata.
Nello studio sopra citato la sindrome da carcinoide dovuta all’increzione di serotonina è stata documentata in un po’ meno del 10% dei casi. La sindrome da carcinoide si manifesta con rush cutanei, crisi ipotensive, asma bronchiale, diarrea profusa e altri sintomi. Se non presente il tumore non ha una chiara evidenza clinica. Comunque a malattia conclamata, il dolore, l’emorragia, l’occlusione sono le manifestazioni più comuni con differenze legate alla localizzazione. Nello stomaco il dolore è più frequente, mal distinguibile dalla lesione ulcerativa. nel duodeno si può presentare un quadro occlusivo alto o ittero per interessamento della papilla di Vater. Nell’intestino un quadro sub-occlusivo. la ricerca dell’acido 5-idrossindoloacetico nelle urine è l’indagine principe per fare diagnosi di sindrome da carcinoide, lo studio del fegato alla ricerca di eventuali metastasi è altrettanto fondamentale e Moertel e Kuiper hanno rilevato che queste si accompagnano in alta percentuale alla sindrome. Così pure la dimensione del tumore è importante per il manifestarsi della sindrome, come se il fegato sia in grado di metabolizzare la serotonina che gli perviene con il sangue portale, ma se sono presenti metastasi o il tumore è di grandi dimensioni questa azione di filtro il fegato non è in grado di compiere e si verifica la SINDROME. Per quanto riguarda la patologia della lesione è confermata la sua origine dalle cellule di kultschitsky delle cripte di Lieberkhun con i caratteristici granuli argentaffini citoplasmatici. Si tratta di tumori sottomucosi ben circoscritti inizialmente , giallastri, sanguinanti solo dopo ulcerazione della mucosa. metastatizzano per contiguità, per via linfatica, per via ematica. Microscopicamente appaiono sotto forma di cellule epiteliali piccole con nuclei centrali, un citoplasma ricco di vacuoli lipidici e con particolari colorazioni i ricordati granuli argentaffini. rara l’invasione della mucosa, mentre l’interessamento della muscolare è segno di malignità. Le cellule si dispongono a formare cordoni, rosette, festoni separate da tessuto connettivo. Il carattere maligno è dimostrato dalla diffusuione locale, da quella ai linfonodi regionali, e in alcuni casi dalle metastasi a distanza. Frequentemete la reazione fibrotica si estende alla muscolare e lla sierosa permanendo la mucosa intatta . Le metastasi oltre ai lifonodi possono interessare il fegato, raramente gli altri organi. Mediamente il tumore misura 1,5-3,5 cm. di diametro e questo spiega la rarità di una sintomatologia precoce. La lenta crescita del tumore si accompagna ad un’imponente reazione fibrotica che interessa la parete intestinale ed il mesentere circostante con progressiva occlusione intestinale e più raramente con un volvolo o un infarto, per compressione dei vasi mesenterici.
TERAPIA
La terapia in passato, in assenza di una sindrome da carcinoide, non era particolarmente aggressiva, in considerazione della minore aggressività rispetto al carcinoma. Progressivamente vari autori hanno cominciato a praticare interventi più estesi ( caldarola, Kuiper, Moertel), e anche noi nel caso giunto qalla nostra osservazione abbiamo praticato una resezione intestinale con il pacchetto linfonodale contiguo che appariva interessato dalla patologia. Anche nel colon si procede a più ampie demolizioni rispetto alla resezione limitata, nel retto ( Caldarola) pratica interventi limitati e conservativi per lesio ni al di sotto del cm., èpiù ampie tra i-2 cm, e interventi per cancro del retto per lesioni più grandi. Per la localizzazione gstrica ampia resezione + omentectomia. l’interessamento duodenale in particolare con l’interessamento della papilla pone difficili problemi di tattica chirurgica: interventi mititati o duodenocefalopancreasectomia non hanno dati definitivi ( sanders e Axtel). inoltre da considerare la non infrequente associazione del carcinoide con altri tumori nell’ambito del grosso capitolo dei tumori neuroendocrini (net). Che spiega la frequente presenza di ulcera peptica nei malati con carcinoide come espressione di altri disordini ormonali nell’ambito dei net.